kapitel1-dk

1. Flyvemedicinske problemer

Foto:

Iver Søndergaard

Trykforhold

 

Et normalt rutefly i cruising altitude (marchhøjde) flyver i 30-36.000 fod svarende til 10-12 km højde. Trykket i denne højde er ca. ¼ atm. eller 190 mm Hg (fig. 1).

Figur 1.

Relationen mellem højden

i fod / atm. tryk i mm Hg.

Alle rutefly er i dag udstyret med trykkabine, hvor en kompressor sørger for at trykket i kabinen holdes på et meget højere niveau end udenfor. Trykket i kabinen ved cruising altitude er maksimalt reduceret til ¾ atm. Dette svarer til at passagererne trykmæssigt befinder sig på et bjerg i 2000 - 2.500 m højde. I nyere flytyper reduceres trykket mindre, ofte kun svarende til at opholde sig i 1800 m højde.

Cruising altitude nås typisk efter 10-15 minutters flyvning. 30 minutter før landing påbegyndes nedstigning. Ved korte flyvninger på 30-40 min. når flyet kun 5-6 km op og trykket i kabinen reduceres tilsvarende.

 

I normal cruising altitude med et kabinetryk på ¾ atm vil indespærret luft forsøge at udvide sig med 38% (udregnet iht. Boyle’s lov med hensyntagen til mættet vanddamps tryk = 47 mmHg ved 37 gr.). Indespærret tarmluft vil således give et mere oppustet abdomen. Værre er det hvis der er indespærret luft f.eks. intrakranielt som udvides og trykker på hjernen.

På grund af disse forhold må visse patienter, f.eks. patienter med intracraniel luft, ubehandlet pneumothorax eller større subcutant emphysem ikke flyve med rute- eller charterfly. Hvis sådanne patienter skal transporteres med fly skal det foregå med et kabinetryk på 1 atm. Hvis et fly skal opretholde 1 atm. i kabinen kan det maks. flyve i 5-8 km højde, alt efter flyets konstruktion. I disse tilfælde benyttes ambulancefly.

 

 

Ilttension og hypoxi

 

Atmosfærens sammensætning er meget konstant op til meget store højder. De væsentlige stoffer er nitrogen (79%) og oxygen (21%).

 

Den alveolære ilttension ved sea level (havoverfladen) er 103 mm Hg og falder lineært op til 10.000 fod svarende til 3,3 km højde. Her sætter hyperventilationen ind og afbøjer det lineære forløb. Dette er i øvrigt også den højest tilladte flyvehøjde uden ekstra ilttilskud i fly uden trykkabine. Den alveolære ilttension i denne højde er 60 mm Hg/8 kPa (fig. 2).

 

Figur 2.

Relationen mellem højden

målt i fod / den alveolære ilttension.

Foruden ilttensionen spiller blodets iltbærende kapacitet en rolle for iltforsyningen i de kritiske væv – først og fremmest hjerne og hjerte. Figur 3 viser iltmætningskurven for en normal person med normal hæmoglobinkoncentration. Hos en sådan person er blodet ved sea level næsten fuldmættet med iltmætning på 97-100%. I normal cruising altitude med kabinetryk på ¾ atm. er iltmætningen faldet til 92-94 %. Dette giver ikke problemer for normale, raske passagerer, men kan give det for passagerer der i forvejen har reduceret iltmætning pga. kardio-pulmonale sygdomme eller anæmi. Ved øget stofskifte, f.eks. ved febrilia kræves væsentlig mere ilt, hvorfor patienter med feber som hovedregel ikke bør flyve. Som tidligere nævnt reduceres kabinetrykket ikke så meget i nyere flytyper, hvilket medfører lidt højere ilttension – og iltmætning – i cruising altitude.oruden ilttensionen spiller blodets iltbærende kapacitet en rolle for iltforsyningen i de kritiske væv – først og fremmest hjerne og hjerte. Figur 3 viser iltmætningskurven for en normal person med normal hæmoglobinkoncentration. Hos en sådan person er blodet ved sea level næsten fuldmættet med iltmætning på 97-100%. I normal cruising altitude med kabinetryk på ¾ atm. er iltmætningen faldet til 92-94%. Dette giver ikke problemer for normale, raske passagerer, men kan give det for passagerer der i forvejen har reduceret iltmætning pga. kardio-pulmonale sygdomme eller anæmi. Ved øget stofskifte, f.eks. ved febrilia kræves væsentlig mere ilt, hvorfor patienter med feber som hovedregel ikke bør flyve.

Som tidligere nævnt reduceres kabinetrykket ikke så meget i nyere flytyper, hvilket medfører lidt højere ilttension - og iltmætning - i cruising altitude.

Figur 3.

Iltmætningskurven fra normal voksen

ved 37o C og pH 7,4.

a: Iltmætning ved sea level.

b: Iltmætning ved kabinetryk

i normal cruising altitude

Accelerationer

Sædvanligvis spiller accelerations påvirkninger, som almindelige rutefly/charterfly giver passagerene, ingen rolle.

Når det drejer sig om bårepatienter lejres de normalt med hovedet i flyretningen, fixeret med skulderseler der. Accelerationspåvirkningerne ved start er større end decelerationspåvirkningerne ved landing. På grund af dette skal patienter med forhøjet intrakranielt tryk lejres med hovedet i flyretningen. (Disse patienter må kun transporteres i ambulancefly med kabinetryk på 1 atm.)

 

 

Vibrationer, støj og turbulens

 

Vibrationer, støj og turbulens er generelt meget lavere i jetfly end i propelfly. Flyvehøjde og hastighed spiller også en rolle, idet der normalt er mere turbulens i lavere højde og ved lavere hastighed. Ved patienttransporter foretrækkes derfor jetfly fremfor propelfly over længere distancer. Propelfly kan benyttes over kortere distancer og har den fordel, at de ved behov kan lande på mindre flyvepladser.

 

Helikoptertransport har den store fordel, at den kan tage patienterne – næsten direkte – fra hospital til hospital eller lufthavn. Dette kan spare såvel tid som en besværlig ambulancetransport med dårlige veje, bjerge etc. Til gengæld er der meget støj og rystelser i en helikopter. Trykket i kabinen er ca. 1 atm. hvilket er en fordel for visse patienter. Ambulancehelikopter benyttes i stigende grad til primær evakuering direkte fra skadested til hospital.

 

 

Luftfugtighed

 

Luftfugtigheden i kabinen er lav under flyvning. Den relative luftfugtighed er meget tæt på 0. Årsagen er, at den komprimerede kabineluft er luft fra 10 km’s højde – opvarmet fra ca. minus 50 grader til kabinetemperatur. Når luftfugtigheden ikke bliver 0, skyldes det en opblanding med en fraktion af recirkuleret luft, der er fugtet af passagerene.

Den lave luftfugtighed kan give anledning til slimhindegener – især i øjne og luftveje, hvilke udgør en særlig risiko hos nylig opererede i disse områder.

 

 

Tromboserisiko

 

Ved lange flyrejser, hvor passagerene ofte sidder ubevægeligt i flysædet i mange timer, kommer der stase i de dybe vener i underben. Det er medvirkende til at der kan udvikles dyb venetrombose (DVT). Risikoen for udvikling af DVT er meget lille, men øges ved flyvninger over 4 timer samt hvis passageren har andre risikofaktorer for udvikling af DVT.

Dehydrering er også er medvirkende faktor til udvikling af DVT, og det er vigtigt at drikke rigeligt under flyvning, men være tilbageholdende med alkohol og kaffe, idet begge virker diuretisk.

Sovepiller kan medføre at man i en lang periode er meget immobil og må, specielt for passagerer med risikofaktorer for udvikling af DVT, frarådes.

Kompressionsstrømper har vist sig effektive i at forebygge DVT på lange flyvninger, og modvirker samtidig de generende underbensødemer som mange passagerer oplever på disse flyvninger.

 

Generelle råd under flyvning:

Det er således vigtigt at være så aktiv på flyturen som muligt. Det anbefales at gå en lille tur hver time og bevæge fødderne hyppigt når man sidder, samt drikke rigeligt væske. Tilbageholdenhed med alkohol og kaffe. Undgå sovepiller. Flere flyselskaber vedlægger information om øvelser, man bør foretage under flyvningen.

 

Hvis man allerede forud for flyvning også har andre risikofaktorer for udvikling af DVT, bør man ved flyvninger over 4 timer, udover de generelle råd, overveje følgende retningslinjer:

 

Tilstande med lav risiko:

Alder over 40

Større varicer

Fedme (BMI>30)

Nylig laparaskopisk kirurgi

Nylig længere sengeleje (over 3 dg.)

Anbefaling: Ingen yderlige tiltag. Evt. kompressionsstrømper.

 

Tilstande med mellem risiko:

Tidligere DVT

Sen graviditet/første uger efter fødsel

Hjertelidelse præget af lettere inkompensation

Sværere respiratoriske lidelser

Alvorligere infektionssygdom indenfor de sidste uger

Blodsygdomme eller tilstande med lettere øget koagulation

Behandling med østrogener, herunder p-piller

Operation på underben incl. knæartroskopi

Anbefaling: Kompressionsstrømper.

 

Tilstande med høj risiko:

Større brud i hofte eller ben

Større traumer, spec. i bækken

Nylig hofte eller knæalloplastik

Nylig større kirurgiske indgreb

Maligne tilstande specielt under kemoterapi

Blodsygdomme eller tilstande med meget øget koagulation

Hjertelidelse med sværere inkompensation

Tidligere lungeemboli

Anbefaling: Kompressionsstrømper og forebyggelse med lavmonocylær heparin (LMWH) sc. 2-4 timer før flyvningen. Naturligvis under forudsætning af at patienten ikke er i egentlig AK-behandling.

 

Personer med flere risikofaktorer må vurderes individuelt.

F.eks. vil en passager der er sen gravid, eller som lige har født, og som tidligere har haft DVT, rykke fra ”mellem” til ”høj risiko” og skal derfor også have LMWH.

På samme måde kan en flyvetur på over 8 timer hos en ældre immobil passager, ændre risikoprofilen fra f.eks. ”lav” til ”mellem”.

 

Ovenstående retningslinjer er kun vejledende og ved tvivlstilfælde skal profylaksen altid diskuteres med behandlende læge.

 

Acetylsalisylsyre har ingen dokumenteret effekt i forebyggelse af DVT.

 

Sandsynligvis vil rivaroxaban, der dispenseres som tabletter, i fremtiden kunne bruges på lige fod med LMWH.

Det kan dog ikke bruges til gravide.

 

 

 

 

 

 

 

< Forrige side Næste side >