kapitel10-dk

10. CNS lidelser

CT-scanning af patient med intracraniel luft (fremtræder sort på scanningen). Intracraniel luft kontra-indicerer flyvning i rute- og charterfly, idet det lavere kabinetryk medfører udvidelse af den indespærrede luft.

Foto: Radiologisk afdeling, Herlev Hospital.

 

Alment

 

De væsentligste flyvemæssige problemer er tilstande med forhøjet intrakranielt tryk (hvad enten det skyldes infarkt, hæmorrhagi, traume, tumor eller infektion) og tilstande med intrakraniel luft.

 

Patienter med forhøjet intracranielt tryk (ICP) og patienter med intracraniel luft må ikke flyve med rute- eller charterfly.

 

Angående tilstande med forhøjet ICP

Flyvning i normal cruising altitude, hvor kabinetrykket er reduceret til ¾ atm, vil kunne forværre følgerne af et forhøjet intrakranielt tryk med risiko for inkarceration under opstigningen.

Hvis der er klinisk mistanke om forhøjet ICP (hovedpine, opkastninger, bevidsthedspåvirkning, lav puls og højt blodtryk mm.) skal der være foretaget CT- eller MR-scanning, der dels kan fastslå lidelsens art, dels graden af ødem, midtlinieforskydning og dermed give et fingerpeg om forhøjet tryk.

 

Angående tilstande med intrakraniel luft

CT-scanning er meget sensitiv til at afsløre luft intrakranielt, hvilket kan ses efter alvorlige kranie-traumer med fraktur eller efter kraniectomier. Hvis luftmængden ikke er minimal kontraindicerer dette transport med rute- og charterfly, idet intrakraniel luft vil udvide sig og trykke på det omgivende hjerne-væv, når kabinetrykket reduceres under opstigning.

 

Flytransport af patienter med forhøjet ICP eller intrakraniel luft

Hvis der f.eks. på grund af manglende behandlingsfaciliteter er behov for med fly at flytte patienten skal det foregå med ambulancefly, der flyver med et kabinetryk på 1 atm svarende til sea level. Patienter med forhøjet ICP skal være lejret med hovedet i flyretningen, idet kraftpåvirkningen er større ved take off end ved landing og skal ydermere have hovedetgærdet 300 eleveret.

Ved alvorligere tryksymptomer kan man behandle med hyperton saltvand (1meq/ml; 50-100 ml) eller Manitol 20% idet dette nedsætter det intrakranielle tryk i nogle timer.

En lang række neurologiske tilstande - (polyradikulitis, muskelsvind, cervicalt tværsnitsyndrom, dekom-penseret myasteni, ALS, polio seqv., Parkinsons sygdom m.fl.) kan pga. nedsat muskelfunktion medfører behov for forskellig assistance som ledsagelse, kørestol i lufthavne, ilt under flyvning, NIV (noninvasiv ventilation), respirator mm.

 

 

Apoplexia cerebri

 

Omkring 85% af apoplexierne udgøres af cerebrale infarkter, 10% af intracerebral hæmorrhagi og 5% af subarachnoidal blødning.

 

Infarctus cerebri og haemorrhagia intracerebralis

Ved infarkter, hvor alle de neuroligiske symptomer hurtigt forsvinder (minor stroke), accepteres patienten af nogle flyselskaber allerede efter 4-7 dage siddende og uledsaget. Der er dog her store forskelle på flyselskabernes regler.

Ved blivende neurologiske symptomer accepteres patienter normalt efter 7-10 dage på rute- og charter-fly under forudsætning af, at der ikke længere er tegn på forhøjet ICP og tilstanden er stabil. Truende infarktødem ved både storhjerne- og lillehjernehemisfære infarkter er i reglen overstået efter 6-7 døgn.

Alle patienter der har haft et cerebralt infarkt bør straks sættes i forebyggende behandling med acetyl-salicylsyre (ASA) 75-150 mg/dg eller clopidogrel 75mg/dg. Clopidogrel kræver loadning med 300mg.

Der bør være foretaget CT- el. MR-scanning for at sikre lokalisation og omfang af skaden, samt ultra-lydundersøgelse af halskar.

Der bør også være foretaget EKG monitorering i 24-48 timer for at afsløre om patienten har inter-mitterende AF. Patienter med intermitterende eller manifest AF bør 48 timer efter infarktet sættes i regelret AK dog senere såfremt infarktet er stort.

For patienter med blivende neuroligiske symptomer afhænger transportform og tidspunkt helt af patientens kliniske tilstand.

Ved svære pareser kan der blive tale om en liggende transport ledsaget af sygeplejerske eller læge. Ved synkeinsufficiens bør patienten have en ventrikelsonde.

Hvis patienten er respiratorisk insufficient eller ustabil efter observationsperioden, kan ambulance-flytransport med ledsagelse af anæstesilæge og anæstesisygeplejerske blive aktuel.

 

Haemorrhagia subarachnoidalis

En patient med frisk subarachnoidal blødning fra et aneurisme skal, hvis tilfældet ikke er desolat, have aneurismet lukket indenfor de første døgn enten ved endovaskulær intervention eller operation. Langt de fleste aneurismeblødninger behandles nu med endovasculær coiling og kun en mindre del med craniotomi og klipsning.

Hvis der er rimelige behandlingsmuligheder på skadestedet, bør patienten udredes og opereres der.

Er der ikke lokale behandlingsmuligheder, bør pt. hjemtransporteres i ambulancefly ledsaget af anæ-stesilæge og anæstesisygeplejerske. Hvis den initiale blødning har været minimal, kan man forsvare at flyve patienten i normal crusing altitude med kabinetryk på ca. ¾ atm. Men hvis der er tegn på forhøjet intrakranielt tryk, må flyvningen foretages i ambulancefly med kabinetryk på 1 atm (sea level flight).

I tilfælde, hvor man efter grundige og eventuelt gentagne undersøgelser med CT/MR-scanning og arterio-grafi ikke har fundet nogen blødningskilde, er sandsynligheden for re-blødning lille og prognosen væsent-lig bedre. En sådan patient kan som regel transporteres liggende i rute- eller charterfly ledsaget af læge efter ca. 14 dage eller eventuelt siddende uledsaget efter fuld mobilisering uden symptomer efter yder-ligere 1 uge.

Ved overflytning til behandling er det vigtigt at konferere med modtagende neurokirurgiske afdeling for at sikre enighed om operationsindikation, overflytningskriterier m.m.

 

Transitorisk Iskæmisk Attack (TIA)

 

Alle patienter der har haft et TIA bør straks sættes i forebyggende behandling (se ovenfor). Man bør være opmærksom på, at TIA diagnosen, ofte fejlagtigt anvendes på uforklarede, ofte uspecifikke forbigående symptomer. TIA diagnosen bør imidlertid reserveres til forbigående sikre hemiforme deficit uden bevidsthedstab definitorisk op til 24 timer, men i praksis oftest kun få minutter.

Alle patienter der har haft TIA, og ikke kun dem der har haft flere anfald, må opfattes som værende i risiko for at udvikle ny emboli. Før flyrejse bør de derfor, udover at være sat i forebyggende behandling være udredt med minimum CT- og helst MR-scanning med diffusionsvægtede optagelser (DWI) samt ultralydundersøgelse af halskar. Der bør også være foretaget EKG for at udelukke AF.

Efter et enkelt TIA-anfald, hvor de neurologiske symptomer er fuldt remitterede inden for et døgn, og hvor scanning ikke har vist infarkt eller blødning, accepteres patienterne som regel på fly uledsaget efter et par dage.

 

Epilepsi

 

Generelt bør en epilepsipatient være medicinsk velbehandlet inden en flyrejse. Det stress som ventetid i lufthavne, søvnmangel, tidszoneskift mm., som rejser ofte medfører, kan give en øget risiko for anfald. Ved længere rejser, især ved mange tidszoneskift, kan som forebyggelse mod anfald anbefales et benzo-diazepin fra dagen før til dagen efter rejsen.

Efter et enkeltstående krampeanfald hos en i øvrigt velbehandlet epilepsipatient, accepteres patienten efter 24 timer. Hvis der er flere eller ophobede tilfælde, skal der foretages en individuel vurdering. I disse tilfælde, samt ved nydiagnostiseret epilepsi (der naturligvis skal være udredt som minimum med CT-scanning inkl. kontrast), bliver medicinsk ledsager ofte krævet af flyselskabet.

 

 

Søvnapnø

 

Patienter med moderat til svær søvnapnø kan medbringe eget CPAP apparat i kabinen, såfremt det er clearet med flyselskabet på forhånd.

 

 

Intrakranielle infektioner

 

Patienter med intracraniel infektion kan transporteres med rute- og charterfly, hvis der er sikkerhed for, at de har normalt ICP, at de ikke er smittefarlige, og at de bevidsthedsmæssigt, cirkulatorisk og respi-ratorisk er stabile. Dette gælder både for patienter med meningitis, encefalitis og hjerneabcess. Lejring og ledsagelse afhænger af den kliniske tilstand.

Hvis patienten har forhøjet ICP, og der ikke er de nødvendige behandlingsfaciliteter på stedet, kan det blive aktuelt med overflytning til kompetent hospital med ambulancefly, der flyver med et kabinetryk på 1 atm (sea level flight).

 

Tumor intracranialis og hydrocefalus

 

Intrakranielle tumorer, både ekstra- og intracerebrale kan specielt hvis de er maligne, give anledning til hurtig udvikling af forhøjet ICP. Dette kan skyldes dels selve væksten dvs. masseefekten, ødem i tumor-omgivelserne eller afklemning af ventikelsystemet og dermed udvikling af hydrocefalus. Hvis tumor erkendes under et udlandsophold, kan en sådan patient risikere at blive "fanget", idet det forhøjede ICP medfører, at vedkommende bliver afvist på rute- og charterfly.

Imidlertid kan man nedsættet tumorødemet og hermed trykket med steroider i højdosis (f.eks. Pred-nisolon 150 mg/dg.) - i en kortere periode. Hvis det normaliserer trykket, og patienten kan accepteres på rute- eller charterfly, er det vigtigt, at patienten hjemrejser/hjemtransporteres, så snart trykket er normalt, da ”vinduet” er relativt kort før trykket atter stiger, og patienten ikke længere accepteres på rute- eller charterfly.

En evt. hydrocefalus bør være neurokirurgisk behandlet før hjemflyvning.

 

 

Hovedtraumer

 

Commotio cerebri

Ved lettere commotio cerebri er der sjældent cerebralt ødem, og disse patienter må rejse med fly siddende, uledsaget, så snart de er mobiliseret uden symptomer - normalt efter 1-2 døgn.

Ved manifest commotio med bevidsthedstab på mere end 3-5 min skal der være foretaget CT-scanning for at afsløre eventuelle intrakranielle skader. Kontusioner med ledsagende ødem kan medføre forhøjet ICP i adskillige dage. Hjemrejse med rute- eller charterfly må vente til, at patienten er rimelig vel-befindende og mobiliseret.

Patienten vil da normalt kunne rejse siddende og uledsaget.

Fractura cranii

Udislocerede frakturer i kraniet giver i sig selv ingen flyvemæssige problemer. Det er kun ledsagende skader på hjernen (kontusioner eller hæmatomer) eller læsioner af dura, der kan give flyvemæssige restriktioner. Frakturer, der giver gennembrud af dura evt. med intrakraniel luft eller likvoré via næse, svælg eller øre udgør et alvorligt flyvemæssigt problem. En duralæsion vil altid være en alvorlig infek-tionsport. Ved flyvning vil der pga. trykfaldet under opstigning - ske en udstrømning af cerebrospinalvæske, og ved nedstigning vil der kunne suges luft samt blod/sekret ind fra næsehule eller mellemøre, hvis frakturerne involverer disse områder.

Hvis Iikvoreen ikke stopper spontant, hvilket hos de fleste sker indenfor 1-2 uger, må patienten opereres med lukning af defekten. En patient med intracraniel luft eller likvore må ikke flyve med rute- eller charterfly. Hvis flytransport alligevel er nødvendig, f.eks. pga. manglende behandlingsfaciliteter, må denne kun foregå med ambulancefly, der holder sea level tryk i kabinen.

En patient med udisloceret kraniefraktur bør observeres et par dage før flyrejse for at sikre, at der ikke er ledsagende cerebrale skader eller duralæsioner. Hvis patienten herefter er mobiliseret uden nævne-værdige symptomer, kan rejsen foretages siddende og uledsaget i rute- eller charterfly.

 

 

Kraniotomi

 

Efter operationer i hjernen vil der næsten altid være et ødem samt mindre luftlommer som langsom resorberes. En patient accepteres først på rutefly- eller charterfly, når der ikke længere er betydende luft eller ødem i hjernen, hvilket kan tage flere uger. Transport og evt. ledsagelse må vurderes ud fra den kliniske tilstand.

 

 

Lumbalpunktur

 

Patienter kan principielt flyve umiddelbart efter lumbalpunktur. Patienter der ved lumbalpunktur ud-vikler spinal hovedpine, bør vente til de er symptomfrie evt. efter et blood patch før de flyver.

 

 

 

 

< Forrige side Næste side >