Alment

 

De væsentligste flyvemæssige problemer er tilstande med forhøjet intracranielt tryk (hvad enten det skyldes infarkt, hæmorrhagi, traume, tumor eller infektion) og tilstande med intracraniel luft.

 

Patienter med forhøjet intracranielt tryk (ICP) og patienter med intracraniel luft må ikke flyve med rute- eller charterfly.

 

Angående tilstande med forhøjet ICP.

Flyvning i normal cruising altitude, hvor kabinetrykket er reduceret til ¾ atm, vil kunne forværre følgerne af et forhøjet intracranielt tryk med risiko for inkarceration under opstigningen.

Hvis der er klinisk mistanke om forhøjet ICP (hovedpine, opkastninger, bevidsthedspåvirkning, lav puls-og højt blodtryk mm.) skal der være foretaget CT- eller MR-scanning, der dels kan fastslå lidelsens art, dels graden af ødem, midtlinieforskydning og dermed give et fingerpeg om forhøjet tryk.

 

Angående tilstande med intrakraniel luft.

CT-scanning er meget sensitiv til at afsløre luft intracranielt, hvilket kan ses efter alvorlige kranietraumer med fraktur eller efter craniectomier. Hvis luftmængden ikke er minimal kontraindicerer dette transport med rute- og charterfly, idet intracraniel luft vil udvide sig og trykke på det omgivende hjernevæv, når kabinetrykket reduceres under opstigning.

 

Flytransport af patienter med forhøjet ICP eller intracraniel luft.

Hvis der f.eks. på grund af manglende behandlingsfaciliteter er behov for med fly at flytte patienten, skal det foregå med ambulancefly, der flyver med et kabinetryk på 1 atm svarende til sea level. Patienter med forhøjet ICP skal være lejret med hovedet i flyretningen, idet kraftpåvirkningen er større ved take off end ved landing og skal ydermere have hovedetgærdet 300 eleveret.

Ved alvorligere tryksymptomer kan man behandle med hyperton saltvand (1meq/ml; 50-100 ml) eller Manitol 20% idet dette nedsætter det intracranielle tryk i nogle timer.

 

Flytransport af patienter med andre neurologiske tilstande.

En lang række neurologiske tilstande (polyradikulitis, muskelsvind, cervicalt tværsnitsyndrom, dekompnseret myasteni, ALS, polio seqv., Parkinsons sygdom m.fl.) kan pga. nedsat muskelfunktion give behov for forskellig assistance som ledsagelse, kørestol i lufthavne, ilt under flyvning, NIV (noninvasiv ventilation), respirator mm.

 

Apoplexia cerebri

 

Omkring 85% af apoplexierne udgøres af cerebrale infarkter, 10% af intracerebral hæmorrhagi og 5% af subarachnoidal blødning.

 

Infarctus cerebri, akut iskæmisk stroke (AIS)

Ved infarkter, hvor alle de neuroligiske symptomer hurtigt forsvinder (minor stroke), accepteres patienten af nogle flyselskaber allerede efter 4-7 dage siddende og uledsaget. Der er dog her store forskelle på flyselskabernes regler.

Ved fortsatte, betydende neurologiske symptomer accepteres patienter normalt efter 7-10 dage på rute- og charterfly under forudsætning af, at der ikke er tegn på forhøjet ICP og tilstanden er stabil. Truende infarktødem ved både storhjerne- og lillehjernehemisfære infarkter er i reglen overstået efter 6-7 døgn.

Alle patienter der har haft et cerebralt infarkt bør straks sættes i forebyggende behandling med acetylsalicylsyre (ASA) 75-150 mg/dg eller clopidogrel 75mg/dg. Clopidogrel kræver loadning med 300mg.

Der bør være foretaget CT- el. MR-scanning for at sikre lokalisation og omfang af skaden, samt ultralydundersøgelse af halskar.

Der bør også være foretaget EKG monitorering i 24-48 timer for at afsløre om patienten har intermitterende AF. Patienter med intermitterende eller manifest AF bør 48 timer efter infarktet sættes i regelret AK behandling dog senere såfremt infarktet er stort.

For patienter med blivende neuroligiske symptomer afhænger transportform og tidspunkt helt af patientens kliniske tilstand.

Ved svære pareser kan der blive tale om en liggende transport ledsaget af sygeplejerske eller læge. Ved synkeinsufficiens bør patienten have en ventrikelsonde.

Hvis patienten er respiratorisk insufficient eller ustabil efter observationsperioden, kan ambulanceflytransport med ledsagelse af anæstesilæge og anæstesisygeplejerske blive aktuel.

 

Haemorrhagia intracerebralis (ICH)

Intracerebral blødning (ICH) vil altid kunne ses på CT-scanning. Der skelnes mellem profunde basalganglieblødninger (ofte hypertensionsrelaterede), lobære blødninger og blødninger i hhv. hjernestammen og cerebellum. Ofte vil især de profunde blødninger vise gennembrud til ventrikelsystemet medførende betydende risiko for hydrocefalus og alene af den grund medføre øget ICP. Symptommæssigt ses principielt samme hemiforme deficit som ved iskæmisk apoplexi. Afhængig af blødningens størrelse kan der forekomme forhøjet ICP. Reblødning og hæmatomekspansion forekommer især indenfor de første 6 timer.

Effekt af operativ evakuering af hæmatomer er generelt tvivlsom fraset cerebellare hæmatomer >3cm og subcortical beliggenhed dvs <1cm fra overfladen med masseeffekt og klinisk forværring. Behandling af patienter med ICH består i konsekvent BT-kontrol med maks systole 140-150 og mean arterial pressure (MAP) <110, korrektion af evt. blødningsforstyrrelse og evt. CSF-drainage ved hydrocefalus.

Transportform og ledsagelse afhænger helt af patientens neurologiske tilstand. Principielt afventes normalisering af evt. forhøjet ICP, kontrol af en evt. hydrocefalus og luftresorption efter evt. craniotomi. CSF shuntning kontraindicerer ikke flyvning.

 

Haemorrhagia subarachnoidalis (SAH)

En patient med frisk SAH skal, hvis tilfældet ikke er desolat, have aneurismet lukket indenfor de første døgn enten ved endovaskulær intervention eller operation. Langt de fleste aneurismeblødninger behandles nu med endovasculær coiling og kun en mindre del med craniotomi og klipsning.

Hvis der er rimelige behandlingsmuligheder på skadestedet, bør patienten udredes og opereres der.

Er der ikke lokale behandlingsmuligheder, bør pt. hjemtransporteres i ambulancefly ledsaget af anæstesilæge og anæstesisygeplejerske. Hvis den initiale blødning har været minimal, kan man forsvare at flyve patienten i normal crusing altitude med kabinetryk på ca. ¾ atm. Men hvis der er tegn på forhøjet intracranielt tryk, må flyvningen foretages i ambulancefly med kabinetryk på 1 atm (sea level flight).

Selvom patienten initialt ikke er særlig medtaget, kompliceres SAH ofte i de efterfølgende 5-14 døgn af udtalte karspasmer med risiko for infarkter og generel neurologisk forværring inkl. coma og død. Alle SAH-patienter skal derfor behandles med medicin mod spasmerne f.eks nimodipin 60mg x 5 dagligt i 3 uger.

I tilfælde, hvor man efter grundige og eventuelt gentagne undersøgelser med CT- eller MR-scanning og arteriografi ikke har fundet nogen blødningskilde, er sandsynligheden for re-blødning lille og prognosen væsentlig bedre. En sådan patient kan som regel transporteres liggende i rute- eller charterfly ledsaget af læge efter ca. 14 dage eller eventuelt siddende uledsaget efter fuld mobilisering uden symptomer efter yderligere 1 uge.

Ved overflytning til behandling er det vigtigt at konferere med modtagende neurokirurgiske afdeling for at sikre enighed om operationsindikation, overflytningskriterier m.m.

 

 

Transitorisk Iskæmisk Attak (TIA)

 

Alle patienter der har haft et TIA bør straks sættes i forebyggende behandling (se ovenfor). Man bør være opmærksom på, at TIA diagnosen, ofte fejlagtigt anvendes på uforklarede, ofte uspecifikke forbigående symptomer. TIA diagnosen bør imidlertid reserveres til forbigående sikre hemiforme deficit uden bevidsthedstab definitorisk op til 24 timer, men i praksis oftest kun få minutter.

Alle patienter der har haft TIA, og ikke kun dem der har haft flere anfald, må opfattes som værende i risiko for at udvikle ny emboli. Før flyrejse bør de derfor, udover at være sat i forebyggende behandling være udredt med minimum CT- og helst MR-scanning med diffusionsvægtede optagelser (DWI) samt ultralydundersøgelse af halskar. Der bør også være foretaget EKG/telemetri for at udelukke AF.

Efter et enkelt TIA-anfald, hvor de neurologiske symptomer er fuldt remitterede indenfor et døgn, og hvor scanning ikke har vist infarkt eller blødning, accepteres patienterne som regel på fly uledsaget efter et par dage.

 

Epilepsi

 

Generelt bør en epilepsipatient være velbehandlet medicinsk inden en flyrejse.

Det stress som ventetid i lufthavne, søvnmangel, tidszoneskift mm., som rejser ofte medfører, kan give en øget risiko for anfald. Ved længere rejser, især ved mange tidszoneskift, kan som forebyggelse mod anfald anbefales et benzodiazepin (f.eks. clonazepam 0,25 mg x 3) fra dagen før til dagen efter rejsen.

Efter et enkeltstående krampeanfald hos en i øvrigt velbehandlet epilepsipatient, accepteres patienten efter 24 timer. Hvis der er flere eller ophobede tilfælde, skal der foretages en individuel vurdering. I disse tilfælde, samt ved nydiagnostiseret epilepsi (der naturligvis skal være udredt som minimum med CT-scanning inkl. kontrast), bliver medicinsk ledsager ofte krævet af flyselskabet.

 

Søvnapnø

 

Patienter med moderat til svær søvnapnø kan medbringe eget CPAP apparat i kabinen, såfremt det er clearet med flyselskabet på forhånd.

 

Intracranielle infektioner

 

Patienter med intracraniel infektion kan transporteres med rute- og charterfly, hvis der er sikkerhed for, at de har normalt ICP, at de ikke er smittefarlige, og at de bevidsthedsmæssigt, cirkulatorisk og respiratorisk er stabile. Dette gælder både for patienter med meningitis, encefalitis og hjerneabces.  Anfaldsforebyggende behandling med clonazepam eller fenytoin bør overvejes. Lejring og ledsagelse afhænger af den kliniske tilstand.

Hvis patienten har forhøjet ICP, og der ikke er de nødvendige behandlingsfaciliteter på stedet, kan det blive aktuelt med overflytning til kompetent hospital med ambulancefly, der flyver med et kabinetryk på 1 atm (sea level flight).

 

Tumor intracranialis og hydrocefalus

 

Intracranielle tumorer, både ekstra- og intracerebrale kan specielt hvis de er maligne, give anledning til hurtig udvikling af forhøjet ICP. Dette kan skyldes dels selve væksten dvs. masseefekten, ødem i tumoromgivelserne eller afklemning af ventikelsystemet og dermed udvikling af hydrocefalus. Hvis tumor erkendes under et udlandsophold, kan en sådan patient risikere at blive "fanget", idet det forhøjede ICP medfører, at denne bliver afvist på rute- og charterfly.

Imidlertid kan man nedsættet tumorødemet og hermed trykket med steroider i højdosis (f.eks. Prednisolon 150 mg/dg.) - i en kortere periode. Hvis det normaliserer trykket, og patienten kan accepteres på rute- eller charterfly, er det vigtigt, at patienten hjemrejser/hjemtransporteres, så snart trykket er normalt, da ”vinduet” er relativt kort før trykket atter stiger, og patienten ikke længere accepteres på rute- eller charterfly.

En evt. hydrocefalus bør være neurokirurgisk forsørget før hjemflyvning.

 

Hovedtraumer

 

Commotio cerebri

Ved lettere commotio cerebri er der sjældent cerebralt ødem, og disse patienter må rejse med fly siddende, uledsaget, så snart de er mobiliseret uden symptomer - normalt efter 1-2 døgn.

Ved manifest commotio med bevidsthedstab på mere end 3-5 min. skal der være foretaget CT-scanning for at afsløre eventuelle intracranielle skader. Kontusioner med ledsagende ødem kan medføre forhøjet ICP i adskillige dage. Hjemrejse med rute- eller charterfly må vente til, at patienten er rimeligt velbefindende og mobiliseret.

Patienten vil da normalt kunne rejse siddende og uledsaget.

 

Fractura cranii

Udislocerede frakturer i kraniet giver i sig selv ingen flyvemæssige problemer. Det er kun ledsagende skader på hjernen (kontusioner eller hæmatomer) eller læsioner af dura, der kan give flyvemæssige restriktioner. Frakturer, der giver gennembrud af dura evt. med intracraniel luft eller likvoré via næse, svælg eller øre udgør et alvorligt flyvemæssigt problem. En duralæsion vil altid være en alvorlig infektionsport. Ved flyvning vil der pga. trykfaldet under opstigning - ske en udstrømning af cerebrospinalvæske, og ved nedstigning vil der kunne suges luft samt blod/sekret ind fra næsehule eller mellemøre, hvis frakturerne involverer disse områder.

Hvis Iikvoreen ikke stopper spontant, hvilket hos de fleste sker indenfor 1-2 uger, må patienten opereres med lukning af defekten. En patient med intracraniel luft eller likvore må ikke flyve med rute- eller charterfly. Hvis flytransport alligevel er nødvendig, f.eks. pga. manglende behandlingsfaciliteter, må denne kun foregå med ambulancefly, der holder sea level tryk i kabinen.

En patient med udisloceret kraniefraktur bør observeres et par dage før flyrejse for at sikre, at der ikke er ledsagende cerebrale skader eller duralæsioner. Hvis patienten herefter er mobiliseret uden nævneværdige symptomer, kan rejsen foretages siddende og uledsaget i rute- eller charterfly.

 

Hæmatoma epiduralis

Et epiduralt hæmatom efter et cranietraume er næsten altid forbundet med fractur i craniet. Blødning kan udvikle sig snigende over 24 timer, hvorfor CT-scanning og et døgns observationstid efter et cranietraume er vigtigt. De fleste epidurale hæmatomer der er større end 30 ml opereres akut ved craniotomi med udtømmelse af hæmatomet og sikring af hæmostase. Mindre hæmatomer kan behandles konservativt med CT kontrol et par dage efter skaden.

Transport: se under Hjerneoperationer.

 

Hæmatoma subduralis

De fleste patienter med betydende subduralt hæmatom opereres, vædsken udtømmes og der indlægges dræn i 1-2 døgn. Mindre subdurale hæmatomer der ikke giver tryksymptomer kan behandles konservativt uden operation. De skal kontrolleres med CT-scanning indtil resorption. Disse patienter må flyve når den subdurale ansamling ikke medfører tryk på underliggende hemisfære eller ødem i denne, vurderet ved CT-scanning.

Transport efter operation: se under Hjerneoperationer.

 

 

Hjerneoperationer

 

Ved operationer i hjernen (craniotomi) vil der næsten altid være ødem samt mindre luftlommer der resorberes over dage til uger.

Transport: En patient accepteres først på rute- eller charterfly, når der ikke længere er betydende luft eller ødem i hjernen. Patienter, der på dette tidspunkt ikke har neurologiske symptomer, vil normalt kunne rejse med fly siddende og uledsaget. For patienter med neurologiske symptomer må transport og ledsagelse vurderes ud fra den kliniske tilstand. Forebyggelse af krampeanfald med clonazepam eller fenytoin bør overvejes.

 

 

 

Lumbalpunktur

 

Patienter kan principielt flyve umiddelbart efter lumbalpunktur. Patienter der ved lumbalpunktur udvikler spinal hovedpine, bør vente til de er symptomfrie evt. efter et blood patch, før de flyver.

< Forrige side     Næste side >